Nazwisko i imię ..............................................                      Data :  ………….………………
Adres ..............................................................
........................................................................
PESEL ...........................................................		
             Powiatowy Urząd Pracy
							             W Goleniowie

WNIOSEK
    o dokonanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem/ dziećmi do lat 7  lub osobą zależną 
Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149) jako bezrobotny wychowujący co najmniej  jedno dziecko do 7 roku życia, proszę o refundację kosztów opieki nad: 
- dzieckiem/dziećmi do lat 7*
- osobą zależną*:
 1. Informuję, że:
   1) podjąłem(am):
 - zatrudnienie/inna pracę zarobkową*
             - staż*, 
 - przygotowanie zawodowe dorosłych*,
 - szkolenie* 
   na okres od ………………….  do ……………… w ………………………………………
   ……………………………………………………………………………………………….
                                                      ( nazwa pracodawcy / jednostki szkolącej)

    2). Koszt  opieki nad dzieckiem/dziećmi/osobą zależną wynosi:  ……………………..zł.

  2. Oświadczam, że z tytułu zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/stażu/ przygotowania
 zawodowego dorosłych lub szkolenia będę uzyskiwał(a) miesięcznie przychody 
       nieprzekraczające minimalnego  wynagrodzenia za pracę, tj. w wysokości: …………… zł. 

  3. Do wniosku dołączam:
          1)   akt urodzenia dziecka (dotyczy opieki nad dzieckiem),
          2)   orzeczenie o niepełnosprawności oraz dokument potwierdzający stopień
                 pokrewieństwa lub powinowactwa (dotyczy opieki nad osobą zależną),
          3)    rachunki /faktury potwierdzające poniesione koszty opieki,
          4)    w przypadku zatrudnienia  - umowę o pracę.
                                                    
Oświadczam, że:

Niniejsze oświadczenie składam świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych /art.233 K.K./ 

							.............................................................

* Niepotrzebne skreślić.							podpis wnioskodawcy

Pouczenie: 
1. Refundacja może  nastąpić w wysokości uzgodnionej, nie wyższej jednak niż połowa zasiłku , o którym
    mowa  w art.72 ust. 1 pkt 1 wyżej cytowanej ustawy na każde dziecko, na  które poniesiono koszty opieki 
    nad dzieckiem lub dziećmi, lub osobą zależna, jeżeli  bezrobotny podejmie zatrudnienie lub inną pracę
    zarobkową, 	lub zostanie skierowany na staż przygotowanie zawodowe dorosłych lub szkolenie oraz pod
    warunkiem osiągania z tego tytułu miesięcznie przychodów nieprzekraczajacych minimalnego
    wynagrodzenia za pracę.
2. W przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej refundacja przysługuje na okres 
     do  6  miesięcy.
3.  W przypadku skierowania na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych lub szkolenie refundacja kosztów    
     opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7, osobą zależną następuje na okres odbywania stażu 
     przygotowania zawodowego dorosłych lub szkolenia.