………………………………..
                                                                                                                                                                   miejscowość, data 
WNIOSKODAWCA               

.............................................................
imię i nazwisko
                      		                                                  POWIATOWY URZĄD PRACY
………………………………………..…                                                                                                                                 W GOLENIOWIE 

………………………………………….
adres zamieszkania, kod pocztowy

………………………………………….                      
ulica, nr domu                                                                    
                                                                                           
nr telefonu …………………………….

W N I O S E K
	
o przyznanie z Funduszu Pracy (Europejskiego Funduszu Społecznego) jednorazowo środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej.	

Podstawa prawna: art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz.U. z 2015 r. poz. 149.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwiecień 2012 roku (Dz. U.z 2015, poz.1041) w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej.

Wnioskowana kwota środków: …………………………………………………..

Rodzaj zamierzonej działalności: ………………………………………………...

Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)…………………………………

Pouczenie:
1.	W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie.
2.	Wniosek należy wypełnić czytelnie.
3.	Prosimy o staranną, precyzyjną odpowiedź na zawarte we wniosku pytania, które będą podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocy w jego realizacji.
4.	Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy.
5.	Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie.
6.	Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi.  

UWAGA!  - działalność gospodarcza, której dotyczy wniosek nie może być podjęta przed podpisaniem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy (przed uzyskaniem środków finansowych).

I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY.
1.	Imię (imiona) i nazwisko ………………………………………………………………………………………
2.	Nazwisko rodowe ……………………………………………………………………………………………...
3.	Data i miejsce urodzenia: ……………………..……………………………………………………………...
4.	Nr ewidencyjny (PESEL) ……………………….……………………………………………………………..
5.	Seria i numer dowodu osobistego: ……………………..…………………………………………………….
6.	Stan cywilny: …………………………………………………………………………..
7.	Wykształcenie ( zawód)……….……………………………………………………….
8.	Miejsce zamieszkania :
a)	pobyt stały ………………………………………………..................................………………………………………………………………………
b)	pobyt tymczasowy 
………………………………………………………………………………..……………………………………………………………..
9.	Adres do korespondencji: ……………………………………………………………... 
          ………………………………………………………………………………………………
10.	Współmałżonek …………………………………………………………………………
                                                      ( imię i nazwisko, zawód)
11.	Źródło dochodu współmałżonka ………………………………………………………..
•	Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej ………………………………...
……………………………………………………………………………………….
12.	Osoby pozostające na utrzymaniu ………………………………………………………
13.	Stosunek do służby wojskowej (należy wpisać: uregulowany, odroczony/podać do kiedy) ………………………………………………………….......................................
14.	Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej:
•	rodzaj prowadzonej działalności …………………………………………………..
•	okres ……………………………………………………………………………….
•	przyczyny rezygnacji ………………………………………………………………
15.	Informacje dodatkowe (kwalifikacje, doświadczenie zawodowe, referencje) …………………………………………………………………………………………………………………….….………………….…………….…
…………………………………………………………………………………………...……………………………………………….………………
16.	Stan zadłużenia wnioskodawcy (z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty): ………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………...
    
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI
1.	Rodzaj zamierzonej działalności (opisać):
              ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
              ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………….
2.	Dane dotyczące produktów lub usług ( opis produktu lub usługi –główne cechy):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3.	Lokalizacja firmy: …………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Stan przygotowania związany z zamierzoną działalnością (właściwe wypełnić):
•	Lokal własny – liczba pomieszczeń: ………………
                                 powierzchnia w m2 ……………………………………………..
•	lokal wynajęty – liczba pomieszczeń: …………………………………………..
                               powierzchnia w m2 ……………………………………………..
                               okres zawarcia umowy najmu od ………………do ……………
                               wysokość czynszu miesięcznie w zł.: …………………………
•	posiadane maszyny i urządzenia (wymienić jakie i podać ich wartość rynkową): ………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
•	posiadane środki transportu (wymienić jakie i podać ich wartość rynkową): ………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
•	własne środki pieniężne (przeznaczone na prowadzenie działalności): ……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
•	inne – określić jakie i podać wartość (np.: surowiec, towar): ..…………………………………………………………………………
5.	Planowane zatrudnienie pracowników ( ile osób, planowany termin zatrudnienia):   …………………………………………………………
6.	Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej ( złącznik nr 1).
7.	Planowane przychody i koszty w skali kwartalnej i rocznej (wg załącznika nr2.)

III. CHARAKTERYSTYKA RYNKU PRACY
1.  Czy posiada Pani/Pan rozeznanie lub ewentualne kontakty, np. wstępne zamówienia  z przyszłymi:
     a) dostawcami (opisać, załączyć listy intencyjne)  …………………………………………………………………………………………….……………           
    b) odbiorcami (opisać, załączyć listy intencyjne) ……………………………………………………………………………………………………………

2.  Czy zamierza Pani/Pan prowadzić działalność marketingową (reklamową), jeśli tak to w jakiej formie?    
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………3. Czy w Pani/Pana rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się podobną działalnością (proszę opisać, podać słabe i mocne strony
    konkurentów)?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. DANE DOTYCZĄCE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA.
1.	Wnioskowana kwota środków ( nie więcej niż 600% przeciętnego wynagrodzenia) : ……………………………….…………………….
2.	Planowany termin rozpoczęcia działalności ……………………………………………
3.	Przewidywany udział % środków w kosztach ogółem uruchomienia działalności:……………………………………………………………...
4.	Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (właściwe podkreślić):
a)	Poręczenie; 
b)	gwarancja bankowa;
c)	weksel z poręczeniem
d)	blokada rachunku bankowego;
e)	akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika wraz z poręczycielami.

5.	Uzasadnienie do wniosku:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 233 §6 w zw.  z §1-3 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

                                                                               	……………………………………………
                                                                                                      ( data i czytelny podpis Wnioskodawcy)

Warunkiem rozpatrzenia wniosku o przyznanie jednorazowych środków jest:

1.	Prawidłowo sporządzony wniosek wraz z kompletem dokumentów.
Spełnienie warunków określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015 r. poz. 149.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku (Dz. U. 2015, poz. 1041) w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej.
2.	Spełnienie warunków określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r.. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.).

Załączniki do wniosku:
1.	Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej kwoty.
2.	Charakterystyka ekonomiczno – finansowa przedsięwzięcia.
3.	Oświadczenie.
4.	Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej.
5.	Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych.
6.	Dokumenty potwierdzające kwalifikacje lub doświadczenie zawodowe (świadectwa szkolne, dyplomy, świadectwa pracy, zaświadczenia o odbytych szkoleniach i kursach, listy referencyjne).
7.	Kontrakty, umowy przedwstępne, informacje o możliwości współpracy, zamówienia od odbiorców (zleceniodawców), potwierdzające zbyt towarów i usług, listy intencyjne.
8.	Dokumenty potwierdzające prawo do lokalu, w którym będzie prowadzona działalność gospodarcza (np. akt własności, umowa najmu, dzierżawy, wstępne umowy najmu, informacja o możliwości wynajęcia lokalu pod planowaną działalność gospodarczą).
9.	Oferty cenowe na  materiały  wykazane w zał. Nr 1

UWAGA !
Wnioski niepełne, wypełnione nieczytelnie, nie zawierające wymaganych informacji, bez kompletu załączników  NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE.

               Tryb postępowania przy ubieganiu się o przyznanie środków na prowadzenie działalności gospodarczej*

1.	Pobranie wniosku z Powiatowego Urzędu Pracy w Goleniowie ul. Zakładowa 3, pokój 3, lub Filia Nowogard ul. Plac Wolności 9,pokój 6 oraz  ze strony internetowej - www.pupgoleniow.pl
2.	Zapoznanie się z KRYTERIAMI PRZYZNAWANIA  BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW  NA  PODJĘCIE    
DZIAŁALNOŚCI  GOSPODARCZEJ,  ( Zarządzenie Nr 03/2012 z dnia 26 stycznia 2012r. Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Goleniowie )
3.	Wypełnienie wniosku.
4.	Złożenie wniosku w Powiatowym Urzędzie Pracy w Goleniowie, pokój 3 lub Filia Nowogard I piętro, pokój 6.
5.	Posiedzenie Komisji do spraw weryfikacji i oceny składanych wniosków o refundację kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w tym na refundację kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących działalności gospodarczej, w ciągu 30 dni od dnia złożenia wniosku (z udziałem osoby bezrobotnej ubiegającej się o przyznanie środków- jeśli jest potrzeba).
6.	Pozytywne/Negatywne stanowisko Komisji
7.	Podpisanie umowy.
8.	Sporządzenie Aktu Notarialnego i dostarczenie do urzędu wraz z nr rachunku bankowego
9.	Przekazanie, przez Powiatowy Urząd Pracy, środków pieniężnych na konto osoby ubiegającej się o przyznanie środków i wykreślenie z ewidencji osób bezrobotnych.
10.	Wydatkowanie środków zgodnie z podpisaną umową (od dnia podpisania umowy - do 30-go dnia licząc od daty podjęcia działalności gospodarczej).
11.	Rozpoczęcie działalności gospodarczej** oraz udokumentowanie rozpoczęcia działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Goleniowie ul. Zakładowa 3 lub Filia Nowogard ul. Plac Wolności 9, (wpis do ewidencji działalności gospodarczej, numer identyfikacyjny REGON, zgłoszenie działalności gospodarczej w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych  
12.	Rozliczenie się z wydatkowania otrzymanych środków (w terminie do dwóch miesięcy licząc od dnia podjęcia działalności gospodarczej).

                                                                                                         Zapoznałam/zapoznałem się z powyższą informacją: 

                                                                                                                     ............................................................
                                                                                                                                             (podpis Wnioskodawcy)

__________________________________
* Opracowano na podstawie „Zasad przyznawania przez Powiatowy Urząd Pracy w Goleniowie bezrobotnym środków na podjęcie działalności gospodarczej”.
** Za dzień rozpoczęcia działalności gospodarczej uznaje się datę wykazaną we wpisie do ewidencji działalności gospodarczych.

Załącznik nr 1
do wniosku o przyznanie środków 
na podjęcie działalności gospodarczej 

Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków związanych z podjęciem działalności gospodarczej

Lp.	Wyszczególnienie	Środki własne
	Szacunkowy koszt zakupu ze środków z Funduszu Pracy/EFS	Razem	Przewidywany termin zakupu	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
11						
12						
13						
14						
15						
16						
17						
	Razem:					

                                                                                                                                              …………………....………………………
                                                                                                                                       ( podpis Wnioskodawcy)

                                   Załącznik nr 2
do wniosku o przyznanie środków 
                                              na podjęcie działalności gospodarczej  

PLANOWANE PRZYCHODY I KOSZTY W SKALI KWARTALNEJ I ROCZNEJ
CHARAKTERYSTYKA  EKONOMICZNO – FINANSOWA  PRZEDSIĘWZIĘCIA
WYSZCZEGÓLNIENIE	1                  	2	3	4	ROK	
A.   PRZYCHODY  /OBROTY/
(ze sprzedaży produktów, usług, towarów) w zł						

						

						
B.    KOSZTY prowadzenia dział. gosp. (np.: zakup towaru, czynsz, energia elektryczna, ZUS bez składki zdrowotnej, koszty transportu, materiały biurowe, itp.…)						

						

						
      RAZEM  KOSZTY						
C.    ZYSK  BRUTTO   / A – B/  w zł						
D.  PODATEK  DOCHODOWY  w zł						
E.     ZYSK  NETTO  / C – D/  w zł						

           / w skali kwartału i roku/
		                                                                              
					                                                                                                                           ………………………………….	
      	      (podpis Wnioskodawcy)

Załącznik nr 3
do wniosku o przyznanie środków 
                                                                                  na podjęcie działalności gospodarczej  

O Ś W I A D C Z E N I E

Niniejsze oświadczenie składam pouczona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 k.k.
Oświadczam, że 
1.	Korzystałam(em)/nie korzystałam(em)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej.
2.	Spełniam warunki określone w Rozporządzeniu do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U.z 2015r. poz. 1041).
3.	Uzyskałam(em)/nie uzyskałam(em) pomoc de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku. Jeżeli tak, to w jakiej wysokości……………… .
4.	Otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* bezzwrotne środki Funduszu Pracy lub inne środki publiczne na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej..
5.	Posiadam/ Nie posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.
6.	Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.
7.	Wykorzystam środki zgodnie z przeznaczeniem.
8.	Otrzymałem/am i zapoznałem/am się z ”Kryteriami przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej”. 
9.	Będę prowadził działalność gospodarczą w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania.
10.	Nie byłam(em) karana(y) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks Karny.
11.	Złożyłam(em)/nie złożyłam(em)* wniosek do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznania jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 
12.	W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku odmówiłam(em)/nie odmówiłam(em)* przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych.
13.	Jest mi wiadome, że przyznane środki stanowią pomoc w ramach zasady de minimis i oświadczam, że spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r.. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.).                                                      

                                                                                                           ……………………….………………………
                                                                                                                 ( data i podpis Wnioskodawcy)

*niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 4
do wniosku o przyznanie środków 
                                                                                  na podjęcie działalności gospodarczej  

Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej

Niniejsze oświadczenie składam pouczona/pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 k.k.

Oświadczam, że:

1.	Pozostaję w związku małżeńskim*
2.	Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej………………………………………………………………
                                                                                                                    ( imię i nazwisko współmałżonka)
3.	Posiadam rozdzielność majątkową z   ………………………………….………….....*
                                                                         (imię i nazwisko współmałżonka)

•	umowa, orzeczenie sądu w załączeniu.

4.	Nie pozostaję w związku małżeńskim.*

				                			…………………………………………….
                                                                                                                                               ( data i podpis Wnioskodawcy)

*niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 5
do wniosku o przyznanie środków 
                                                                                  na podjęcie działalności gospodarczej  

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie /także w przyszłości/ w rozumieniu ustawy z dnia  29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późn. zm./  moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Goleniowie w celach związanych ze złożonym wnioskiem o udzielenie ze środków Funduszu Pracy jednorazowych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej.	
	Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawianie.

.................................................                                                                                       ......................................................
       miejscowość, data                                                                                                            ( podpis Wnioskodawcy)

           
     Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 18/2012  
                                 z dnia 22 sierpnia 2012 r. 

KRYTERIA

PRZYZNAWANIA  BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW  NA  PODJĘCIE    
            DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

§ 1
1. O przyznanie  jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ,może ubiegać się wyłącznie  bezrobotny, który spełnia następujące warunki: 
a) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, prac interwencyjnych lub robót publicznych,
b) nie otrzymał dotychczas z Funduszu Pracy /EFS lub z innych środków publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
c) nie posiadał wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku,
d)nie był w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny,
e) posiada kwalifikacje zawodowe do prowadzenia danego rodzaju działalności gospodarczej 
( wykształcenie  lub staż pracy w danej branży, lub referencje ),
f) zamierza prowadzić działalność gospodarczą na terenie Rzeczpospolitej Polskiej,
g) zobowiąże się do rozpoczęcia działalności gospodarczej i prowadzenia jej przez okres co najmniej 15 miesięcy, bez jej zawieszania.
h) nie podejmie zatrudnienia w okresie pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej.
2. Wysokość środków na podjęcie działalności gospodarczej nie może przekroczyć 600% przeciętnego wynagrodzenia. 
3. Pod pojęciem „przeciętne wynagrodzenie” rozumie się przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczpospolitej Polskiej „Monitor Polski”. Wysokość przeciętnego wynagrodzenia jest przyjmowana na dzień złożenia wniosku.
4. Środki na podjęcie działalności gospodarczej przeznaczone są w szczególności na zakup środków trwałych , urządzeń, maszyn, materiałów: towarów – nie więcej niż 10%, usług i materiałów reklamowych – nie więcej niż 3% oraz wyposażeń koniecznych do rozpoczęcia działalności gospodarczej związanej z danym charakterem działalności; 30% wnioskowanej kwoty może być przeznaczone na zakup środków transportu (do 3,5 tony), niezbędnych do prowadzenia działalności gospodarczej.
5. Wskazane jest, aby środki własne wnioskodawcy (np.; środki trwałe , nakłady poniesione w związku z adaptacją pomieszczeń, koszty reklamy, zakup towarów i usług itp.) wynosiły łącznie, co najmniej 20 % wnioskowanej wysokości środków na podjęcie działalności gospodarczej. 
6. Środki na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy/EFS nie mogą być wykorzystane na:
a) zakup akcji, obligacji, udziałów w spółkach, kaucje, wydatki inwestycyjne związane z kosztami budowy, remontów i adaptacji pomieszczeń, oraz remontów maszyn i urządzeń,
b) nabywanie nieruchomości,
c) opłaty administracyjne, składki ZUS, przesyłki i opłaty kurierskie,
d) handel detaliczny oparty o sprzedaż bezpośrednią (akwizycja),
e) prowadzenie lombardu,
f) prowadzenie punktu kasowego (opłat) bez współpracy z bankiem,
g) prowadzenie działalności gospodarczej tożsamej z działalnością gospodarczą współmałżonka jest możliwe po uzyskaniu pozytywnej opinii Dyrektora PUP.,
h) na finansowanie zakupu sprzętu używanego od osób pozostających z bezrobotnym we wspólnym gospodarstwie domowym (współmałżonek, rodzice, dzieci), 
i) na zakup inwentarza żywego,
j) prowadzenie salonów gier hazardowych, oraz firm typu agencje towarzyskie, itp.
k) prowadzenie usług paramedycznych, wróżbiarskich i ezoterycznych.
8. Środki na podjęcie działalności nie są przyznawane na przejęcie działalności gospodarczej od innego podmiotu. Przez przejęcie rozumie się sytuację, w której nastąpi jednoczesne odkupienie środków trwałych i obrotowych od podmiotu, o którym mowa powyżej oraz prowadzenie działalności o tym samym profilu i w tym samym miejscu.
9. Wysokość środków na podjęcie działalności gospodarczej jest ustalana z uwzględnieniem rodzaju podejmowanej działalności, uzasadnionych kosztów, szans zdobycia pozycji na rynku oraz posiadanego limitu środków z Funduszu Pracy/EFS.

Szczegółowe zasady przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej
§ 2
1.Bezrobotny ubiegający się o uzyskanie środków na podjęcie działalności gospodarczej składa w Powiatowym Urzędzie Pracy „ Wniosek o udzielenie jednorazowo środków z Funduszu Pracy/ EFS na rozpoczęcie działalności gospodarczej ”, który zawierać powinien m.in. :
a) imię i nazwisko bezrobotnego,
b) adres miejsca zamieszkania bezrobotnego, 
c) numer PESEL bezrobotnego,
c) kwotę wnioskowanego dofinansowania,
d rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierza   podjąć bezrobotny,
e) symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD);
f) informację o planowanym miejscu prowadzenia działalności,
g) kopię dokumentu stwierdzającego przygotowanie zawodowe do prowadzenia planowanej działalności,
h) przewidywane koszty i dochody z prowadzenia działalności,
i) szczegółową specyfikację i harmonogram wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej,
j) proponowaną formę zabezpieczenia zwrotu dofinansowania,
k) podpis bezrobotnego
l) stan zadłużenia wnioskodawcy,
§ 3
1. Kryteriami oceny wniosku o udzielenie środków na podjęcie działalności gospodarczej są:
a) ocena zbieżności pomiędzy posiadanym przygotowaniem merytorycznym (wykształceniem, odbytymi szkoleniami, doświadczeniem zawodowym) a planowaną działalnością,
b) ocena kosztów zakupów, racjonalność wydatkowania środków,
c) spełnienie warunków określonych w rozporządzeniu do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej,
d) ocena lokalnego rynku pracy (ilość podmiotów tożsamych z proponowaną działalnością), zapotrzebowanie danej usługi lub produktu na rynku,
e) okres zarejestrowania jako bezrobotny w PUP w pierwszej kolejności powyżej 2 miesięcy, na dzień złożenia wniosku, 
g) ocena aktywności bezrobotnego,
h) analiza ekonomiczno – finansowa przedsięwzięcia,
i) miejsce prowadzenia (lokal) danej działalności,
2. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane przez komisję.
3. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku o przyznanie  jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej powiadamia się  bezrobotnego w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku. W przypadku nieuwzględnienia wniosku podaje się przyczynę odmowy.
§ 4
1. Umowa o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej musi być zawarta w formie pisemnej pod rygorem nieważności.
2.Formę zabezpieczenia środków ustala  podmiot  udzielający pomoc. 
3.Zabezpieczenie zwrotu otrzymanych środków stanowić będzie do wyboru: akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji przez dłużnika wraz ze współmałżonkiem, poręczycielem i współmałżonkiem poręczyciela, gwarancja bankowa, blokada rachunku bankowego, weksel z poręczeniem wekslowym( aval ), zastaw na prawach lub rzeczach.
4.Pręczycielem może być osoba :
a) pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony lub na czas określony min. 18 miesięcy, nie będąca w okresie wypowiedzenia wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne, o dochodach min. 1500 zł. netto średnio za ostatnie 3 miesiące; ( lub dwóch poręczycieli w przypadku  gdy,  dochód każdego z nich  wynosi 1200 zł netto średnio za ostatnie 3 miesiące ).
b) prowadząca działalność gospodarczą, która to działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości;
c) emeryt do 70 roku życia.
5. Koszty związane z zabezpieczeniem zwrotu otrzymanych środków ponosi wnioskodawca.
6. Umowa o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej musi zawierać zobowiązanie bezrobotnego do:
a) wydatkowania w terminie określonym w umowie , w okresie  od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od podjęcia działalności gospodarczej, zgodnie z przeznaczeniem, środków otrzymanych przez bezrobotnego,
b) udokumentowania i rozliczenia wydatkowania otrzymanych środków w terminie określonym w umowie, nieprzekraczającym  2 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej,
c) zwrotu , w terminie 30 dni od dnia otrzymania  wezwania starosty, przyznanych środków wraz odsetkami ustawowymi  naliczonymi od dnia ich otrzymania jeżeli:
- otrzymane środki wykorzysta niezgodnie przeznaczeniem
- będzie prowadził działalność gospodarczą przez okres krótszy niż 12 miesięcy; do okresu prowadzenia działalności gospodarczej , zalicza się przerwy w jej prowadzeniu z powodu choroby lub korzystania ze świadczenia rehabilitacyjnego,
- podejmie zatrudnienie lub zawiesi prowadzenie działalności gospodarczej w okresie pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej,
- złożył do wniosku niezgodne z prawdą oświadczenia,
- odzyska zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług, podatek od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania, który winien wpłacić na wskazany rachunek bankowy urzędu, 
- naruszy inne warunki umowy.
7. Przez cały okres trwania umowy Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy lub upoważnieni przez niego pracownicy Urzędu mają prawo przeprowadzać wizyty monitorującą  jej realizację.
8. Dyrektor PUP zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia wizji lokalnej w planowanym miejscu prowadzenia działalności, celem oceny stanu przygotowania miejsca do planowanej działalności. Wizję przeprowadza się po rozpatrzeniu wniosku przed podpisaniem umowy.

Sprawy organizacyjne
§ 5
1. Dyrektor  Urzędu Pracy  w imieniu Starosty Goleniowskiego, przyznaje jednorazowo środki na podjęcie działalności gospodarczej po zapoznaniu się z opinią Komisji ds. przyznania środków z Funduszu Pracy/EFS.
2. Dyrektor Urzędu Pracy w imieniu Starosty Goleniowskiego powołuje komisję opiniującą, której zadaniem jest ocena merytoryczna wniosków.
3. Posiedzenia komisji odbywają się w Powiatowym Urzędzie Pracy w Goleniowie oraz Filii PUP w Nowogardzie. 
4. Posiedzenia Komisji będą odbywały się w miarę potrzeb, nie mniej niż dwa razy w roku.
5. Wnioski należy składać wyłącznie w formie pisemnej. 

Podstawa prawna:
•	Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy 
( Dz.U.z 2015 r., poz. 149)
•	Rozporządzenia Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2015 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji  kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz.U.z 2015, poz.1041 ) ;
•	Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz.U. nr 233, poz. 1381 z późn. zm.);
•	Ustawy: prawo wekslowe, kodeks spółek handlowych, ustawa o swobodzie działalności gospodarczej.

Z kryteriami zapoznałem(łam) się

         ……………………………..
 						           Podpis wnioskodawcy