Załącznik nr 3 do siwz

................................................................
(pieczęć wykonawcy)

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

Ja (My), niżej podpisany (ni) ...........................................................................................
działając w imieniu i na rzecz :
......................................................................................................................................................
(pełna nazwa wykonawcy)

......................................................................................................................................................
(adres siedziby wykonawcy)

w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na:

„ Wykonanie, dostawę i montaż mebli dla Powiatowego Urzędu Pracy w Goleniowie oraz Filii PUP w Nowogardzie”

oświadczam(my), że wykonawca, którego reprezentuję(jemy) :

nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia z powodów, o których mowa w art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych.

..............................., dn. ...............................		...............................................................................................
                                                                                		     (podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy)